研究支援

利益相反マネジメント自己申告

利益相反マネジメントに関する自己申告について、下記の質問にお答えください。

"個人情報の保護には十分に留意します。また、利益相反マネジメント規程第１６条の規定により、委員会及び担当事務職員は、職務上知り得た情報についての守秘義務を課せられております。"

 

所属 ※必須
質問１　企業等との利害関係について ※必須

（対象期間：2023年1月1日～現在）

  1. ある企業の公開株式（ストックオプションを含む）の5パーセント以上を保有したことがありますか？
  2. ある企業の未公開株（ストックオプションを含む）を保有したことがありますか？
  3. ある企業の公開株式（但し、5パーセント以上を保有したことがある企業に限る）、または未公開株（ストックオプションを含む）を売却したことがありますか？
  4. ある企業（又は団体?法人）の役員等（役職は問わない）に就任したことがありますか？
  5. ある企業（又は団体?法人）から、あなた個人保有の知的財産権又は研究成果有体物に関する収入を得たことがありますか？
  6. ある企業（又は団体?法人）から、個人的にその他の金品等を得たことがありますか？
  7. 1つの企業（又は団体?法人）から、年間100万円以上（源泉徴収税額等控除前の支払金額）の兼業による報酬を得たことがありますか？（この項目のみ対象期間：2023年1月1日～2023年12月31日）

上記の項目の内、1つ以上に該当しますか？

あなた又は生計を一にする配偶者及び一親等の親族（両親及び子ども）の誰かひとりでも該当する場合は「はい」を選んでください。

※「7」については、あなたのみが対象です。

質問２　質問１で「はい」に該当したのは、あなた自身についてですか？
質問３　あなたは、質問１で答えた企業等（企業以外の団体?法人を含む）との共同研究、受託研究（治験を含む）に、研究担当者又は研究協力者として参加したことがありますか？

※質問3～9は、あなた自身について、回答してください。（対象期間：2023年1月1日～現在）

質問４　質問１で答えた企業等に対して、あなたの研究から生まれた知的財産権（大学保有）を実施させたこと，又は研究成果有体物（大学保有）の移転を行ったことがありますか？
質問５　あなたは質問１で答えた企業等から奨学寄附金を受けたことがありますか？
質問６　あなたは質問１で答えた企業等からの設備?物品の購入，役務の提供に関与したことがありますか？
質問７　あなたは質問１で答えた企業等との共同研究、受託研究、技術移転契約の相手方の選定や、契約条件の決定に、決裁権者又は事務担当者、もしくはコーディネータ的な役割で関与したことがありますか？
質問８　企業等との利害関係についてあなたはご自身が指導している学生を、質問１で答えた企業等の業務に従事させたことがありますか？（共同研究、受託研究（治験を含む）は、企業等の業務に該当しません。）
質問９　あなたの所属は質問１で答えた企業等からの資金による寄附講座?部門または、共同研究講座?部門のいずれかですか？

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